2021醫保談判在即，準入談判轉向三大“新重心”
一年一度的國家醫保目錄調整在即。9月28日，國家醫保局發布《關于2021年國家醫保藥品目錄專家評審階段性結果查詢的公告》。隨著專家評審階段工作的結束，新一輪醫保目錄調整將進入談判階段。經歷2017-2020年的數次醫保藥品準入談判，政府與產業在互動的過程中彼此熟稔了對方的預期。在過去幾年的迭代后，創新藥品市場準入流程也大體固定下來：藥品談判以臨床價值和醫保支付能力作為依據，結合國際參考價格和藥物經濟學、多準則決策等定量評價方法，公開透明地將療效價值高、成本效益相比目錄內品種具有優勢、且醫保基金預算沖擊在可承受范圍的產品列入醫保目錄，惠及廣大民眾。由此可以想見，今年的談判過程相比往年將更加平穩，創新藥的支付保障制度也會更加常態化、制度化。醫保作為中國醫藥市場的******支付方，通過降低醫藥企業市場準入的交易成本，將在推動產業升級和創新方面發揮更加積極的作用。
01價格發現機制
創新藥獨特的價格發現機制是資源合理分配的前提，醫保基金管理者需要給出足以打動藥企的誠意與預期利益空間。目前醫保擁有海量的歷史醫保結算數據和不同生產企業的申報材料，擁有了前所未有的制度優勢和打開價格迷霧的全局視野
創新藥品與其他競爭充分的商品存在本質上的差異。一方面，藥品的成本集中在上市前的研發與上市后的市場推廣上，藥品本身的生產成本占據藥品價格的比例較低；另一方面，創新藥在專利性獨占期有極大的動力推動藥價無限趨近支付方的******支付意愿，并通過差別定價的方法在獨一性的專利藥市場謀求******回報。因此，作為坐在創新藥品談判桌另一端的醫保基金管理者，必須給出足以打動藥企的誠意與預期利益空間，才能為保險投保人爭取到更有利的價格。在藥品價格發現過程中，醫保方的優勢在于行政和宏觀層面，而企業的優勢在于商業和微觀層面。支付方這幾年始終在將醫保目錄管轄權上收到中央層面，并且通過精細化支付方式改革，整合各大醫院和醫生的自由裁量權，更是逐步加緊了其所覆蓋醫療服務的類型和數目，限制患者的選擇權利。同時，醫保擁有海量的歷史醫保結算數據和不同生產企業的申報材料，擁有了前所未有的制度優勢和打開價格迷霧的全局視野。從企業的角度來看，醫保談判成功后，價格上的讓利能換取較低成本的市場份額提升，同時削減企業的商業推廣成本和消費者購買的價格門檻。
02企業期望管理
市場機制與政府管制雙重作用下，產品進入醫保后表現分化明顯。企業期望應回歸理性：醫藥創新投資這個高風險、高回報的根本動力應該是資本市場，而不是以保基本為主要目的的社會保險
從理論上講，醫保準入是一個多贏的結局；但是，在現實操作層面，紅桃17·c18起草會觀察到不同產品進入醫保后的表現呈現出明顯的分化。不僅有銷量一飛沖天，甚至出現過于搶手備品斷貨的產品；也有表現不溫不火的；更有進入醫保依然被未進入醫保的競品打壓，甚至沒有完成醫保談判預算影響分析中的預期銷量。因此，國內藥品市場既不能與全面競爭、碎片化的美國市場類比，也迥異于依賴政府資金維持的英聯邦國家衛生體系。市場機制與政府管制都在創新藥保障上發揮了重要作用。而醫保方談判議價能力增強，背后隱含著強大支付方內部行政力量的整合，以及對醫療服務體系進行的更加有利于控費的重構。從醫保局建立伊始，“保障群眾健康、提升獲得感”就是醫保工作的根本出發點，因此醫療社會保險應該作為一項全民健康的保障制度，而不會（未來也不會）是致力于扶持創新企業發展的產業政策。因此，盡管創新藥進入醫保客觀上保障了一些初創生物制藥企業的擴大規模和老牌藥企的順利轉型，但是，醫藥創新投資這個高風險、高回報的根本動力應該是資本市場，而不是以保基本為主要目的的社會保險的職責所在。
03全程風險控制
醫保目錄調整的著眼點將逐漸從“進入”轉為“調出”，“調出”帶來的沖擊將遠遠大于“進入”的正面影響。風險控制中，要關注企業維護價格的決心和政策影響力，但也不用高估某個產品意外未能進入醫保所帶來的負面效應
隨著醫療談判進入“深水區”，醫保目錄動態調整的著眼點逐漸從“進入”開始轉為“調出”。因為損失厭惡（loss aversion）的原因，已經在目錄內的藥品被調整出局帶來的沖擊，將遠遠大于進入目錄時的正面影響。因為這個原因，支付方需要未雨綢繆，一方面要繼續完善藥品“調出”工作的合規性和公正性，另一方面也不能低估企業對政策的了解程度和企業對政策的影響力。
“調出”機制，可能借鑒的模式和方向
從完善“調出”流程的角度：首先，正在進行更新的衛健委《國家重點監控合理用藥藥品目錄》工作流程或許可以提供良好的借鑒。這個目錄結合循證證據和藥品不合理使用現象的泛濫程度，采取了各省獨立申報、然后專家綜合意見匯總到30個品種的模式。這樣的做法既體現了各地用藥情況的差異，又能夠在決策中心化的機制中保證效率。或許是為了避免打擊面過大，30個品種還遠不能滿足提高臨床合理用藥水平和節約醫保基金的目的。其次是借鑒帶量采購中類似信用定量評分的制度。對于存在不正當推廣、涉嫌套取醫保資金的企業，所有旗下產品都會在醫保目錄調整和藥品“雙通道”準入中受到影響。這種手段能夠讓醫師的處方行為擺脫醫療以外因素的影響，并對企業產生強力震懾，促進行業合規水平提高。再者，可以借鑒多維度臨床價值決策系統，對醫保目錄內外的藥品進行常規評價，利用臨床專家達成共識的標準化多維度評價體系，對同適應癥下藥品進行分級。或可借鑒歐洲衛生技術評估機構的做法，產品在臨床獲益分級上得分較低，或者相比目錄內相似產品顯著較差，就可能被調低報銷比例，甚至直接調出目錄。
企業價格維護能力，不低估也不高看
風險控制中，不能低估企業對于維護價格的決心以及企業維護價格的能力。企業已經開始使用包括以商業保險包裝的患者讓利、患者援助計劃和其他手段維持自己的價格體系。在極端情況下，甚至會通過議題設置創造社會熱點，借助新聞推送和話題炒作產生對企業有利的社會導向輿論倒逼決策者讓步。醫保需要對此作出準備。不過，也不用高估某個產品意外未能進入醫保所帶來的負面效應。絕對必須覆蓋的產品并不存在，即使是罕見病用藥，很多時候都存在目錄內的替代產品。與保障極少數人群的產品相比，能夠擴大醫保基本服務人群的保障水平、直接針對中國高疾病負擔領域的大適應癥產品，才是關系到全民健康水平提升的努力方向。
總結<<<
筆者認為，在醫保談判發展到目前的新形態后，醫保藥品準入談判作為一項制度安排，需要將重心從單純談判本身，轉向談判上游的企業期望管理與全程風險控制。讓市場在醫療資源配置中起重要作用，同時要更好地發揮政府作用。政府通過系統化、標準化的流程制定規則，對不同性質的企業一視同仁，在公平公開透明的模式下展開競爭。政府對醫療市場的價格調控，還需要與其他主體（包括商業保險、患者群體）形成良好互動。談判的價格形成機制，將成為醫藥行業發展過程中具有指向作用的“風向標”和起到維穩作用的“秤砣”。
